Acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo e a depressão é a perturbação psiquiátrica que mais vezes se lhe associa. A depressão pós-AVC ocorre no contexto de um acidente vascular cerebral clinicamente aparente e estima-se uma prevalência de 33% com um pico de incidência nos primeiros seis meses. A depressão pós-AVC é uma condição multifatorial. A idade e características inerentes a cada individuo afetado, apoio familiar e social, défices funcionais e grau de dependência associada, localização e extensão do dano cerebral, partilha de outras comorbilidades vasculares são alguns dos fatores associados ao seu desenvolvimento. A depressão no contexto de um AVC tem sido interpretada como uma reação previsível à nova condição de incapacidade ou como um fator de risco para a ocorrência desse evento vascular. No entanto, as hipóteses das aminas biogénicas, das citoquinas e da depressão vascular apontam para uma correlação bidirecional entre eventos vasculares e depressão. A depressão tem um forte impacto na recuperação funcional pós-AVC e na mortalidade a longo prazo, tornando-se essencial um diagnóstico precoce e um tratamento atempado de forma a permitir uma melhor reabilitação física e emocional es.
O acidente vascular cerebral (AVC) representa a principal causa de morte e incapacidade prolongada no adulto a nível mundial, constituindo um importante problema de saúde pública com graves repercussões a nível pessoal, familiar, social e económico. As suas consequências extravasam o próprio individuo afetado, traduzindo o forte impacto desta patologia.1
Em Portugal poucos são os estudos epidemiológicos sobre doença vascular cerebral e acidente vascular cerebral em particular. Correia et al2 determinou uma incidência anual de 2,79 por 1000 habitantes nas áreas rurais e urbanas da região Norte do país. Contudo, pelo envelhecimento da população é de prever que o número absoluto de doentes com AVC venha a aumentar. A elevada prevalência e incidência desta doença é o reflexo da alta prevalência de outras patologias que aumentam o risco de se vir a sofrer de doença vascular, de que são exemplos a hipertensão arterial (HTA), o tabagismo e a diabetes mellitus (DM). Portanto, pode ser considerada uma doença neurológica potencialmente prevenível, tendo em conta a prevenção dos seus fatores de risco bem como as suas nefastas consequências.1
De acordo com a Organização Mundial de saúde, o acidente vascular cerebral corresponde a uma síndrome de instalação súbita caracterizada pelo desenvolvimento de sintomas e/ou sinais neurológicos focais (de duração superior a 24h ou levando à morte), que são a evidência clínica de lesão numa área localizada do cérebro e consequentemente da perda de função.3
Por outro lado, a depressão é a perturbação psiquiátrica mais vezes reportada após AVC e surge mais frequentemente nesta patologia do que noutras doenças médicas com incapacidade, efeitos adversos e reabilitação comparáveis.4 por definição, a depressão pós-AVC é aquela que ocorre no contexto de um acidente vascular cerebral clinicamente aparente, o que difere da chamada depressão vascular associada a doença cerebrovascular silenciosa.4 É uma entidade bem conhecida com referência na DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), onde a depressão surge como consequência fisiopatológica direta dessa condição física.5
A depressão pode ser assim uma consequência do AVC mas muitos são os estudos que a apontam também como causa do AVC e portanto como possível fator de risco
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Uma revisão sistemática de Hackett et al7 reporta uma frequência de sintomas depressivos em 33% de todos os doentes pós-AVC durante o follow-up, com uma variação entre 14 e 41%. O pico de incidência da depressão estabelece-se nos 3 a 6 meses após o AVC, com uma variação entre 9 a 34% dos doentes. O risco mantém-se alto mesmo 1 a 3 anos depois, pelo que a prevalência da depressão pós-AVC pode ser ainda mais elevada, 25 a 79%.7 Após 2 anos do evento, o risco de depressão é cerca de 6 vezes superior comparativamente a controlos emparelhados para a idade.8
Em Portugal, num estudo prospetivo de Caeiro et al9 com 218 doentes, a prevalência de sintomas depressivos nos primeiros 4 dias após o AVC foi de 46% (n=178). Num estudo longitudinal restrospetivo de barbosa et al10em doentes com o diagnóstico de AVC de novo internados numa unidade de reabilitação (n=56), a prevalência de depressão foi de 44,6%.
A prevalência da depressão pós-AVC varia ao longo dos estudos publicados, o que se prende com algumas limitações metodológicas. A heterogeneidade das amostras selecionadas nos diferentes estudos, quanto ao tamanho, aos critérios de inclusão e de exclusão, aos grupos controlo, à diversidade relativamente às variáveis sociodemográficas e ao tipo de AVC. Muitos deles não explicitam os métodos usados para o diagnóstico de depressão, nomeadamente quem o faz, os critérios e as escalas que utiliza, assim como o momento em que é feita essa avaliação.4,7 Amostras provenientes de diferentes populações pós-AVC (hospitalares, ambulatório, comunidade ou centros de reabilitação) originam diferentes taxas de prevalência de depressão, sendo as mais elevadas as das populações hospitalares comparativamente às populações comunitárias. este facto pode dever-se à concentração em unidades hospitalares e de reabilitação, de doentes com AVC clinicamente mais graves.10
Nalguns estudos não é tido em consideração a existência ou não de patologias psiquiátricas prévias ao AVC, nomeadamente, de perturbação depressiva. Nestes casos, o AVC poderia ser um fator de agravamento de uma perturbação já existente ou mesmo perpetuar um estado depressivo de base. Portanto, a inclusão de doentes com antecedentes de patologia psiquiátrica prévia ao AVC pode ser um fator confundidor na análise da fisiopatologia, dos aspetos epidemiológicos e psicológicos da depressão pós-AVC. Por outro lado, integrar na mesma análise perturbações psiquiátricas diferentes (depressão secundária ao AVC e depressão recorrente) pode originar uma superestimação da depressão pós-AVC e distorcer aspetos específicos da depressão pós-AVC.11
De forma semelhante, a existência de défices cognitivos ou de sinais neurológicos prévios ou sequelares ao AVC podem condicionar a colaboração de alguns doentes no estudo (atenção, memória, linguagem) levando à exclusão de indivíduos por questões de comunicação. O paradigma desta situação é a avaliação de sintomas depressivos em indivíduos afásicos pós-AVC.12
A maioria dos estudos existentes são retrospetivos, pelo que o desconhecimento da personalidade prémórbida é uma limitação importante.13
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS
As principais teorias etiopatogénicas da depressão assentam em pressupostos biológicos e fisiológicos (hereditabilidade, alterações nos neurotransmissores, fatores endócrinos), psicológicos (personalidade, eventos de vida) e sociais (contexto sociofamiliar), que nalgum momento interagem entre si. A realidade clínica não confirma nem desmente cada um dos intervenientes, uma vez que a depressão na sua individualidade tem diversas formas de apresentação.14
Alguns dos fatores apontados como estando associados ao desenvolvimento de depressão pós-AVC são: o grau de dependência para as atividades diárias; a incapacidade física; o fraco suporte sociofamiliar (viver só); a idade avançada; acontecimentos devida adversos antes do AVC (por exemplo, o luto); história familiar de patologia ansiosa ou do humor; neuroticismo elevado (pessimismo); perturbação do sono; género feminino; episódios prévios de depressão e de outros acidentes vasculares cerebrais; gravidade do AVC; défice cognitivo e atrofia cerebral (no follow-up aos 3 anos).7, 15
Os jovens com incapacidade grave e limitação para o trabalho podem estar igualmente predispostos, pelo que devem ser vigiados pelo risco de depressão a longo prazo e depressão persistente.16
Ao longo dos tempos, a depressão pós-AVC foi sendo vista como uma reação psicológica expectável do indivíduo face à incapacidade física resultante do AVC. Contudo, em 1977, Folstein et al17 descreveu a depressão como sendo mais frequente em indivíduos após AVC do que naqueles com limitações ortopédicas e níveis de incapacidade física semelhantes, levantando a hipótese da perturbação do humor ser uma consequência mais específica de um evento isquémico do que uma mera resposta à incapacidade motora, sugerindo assim que a lesão cerebral por si só poderia influenciar o humor.18 O debate relativamente à localização da lesão cerebral e a ocorrência de depressão tem sido longo, com resultados contraditórios baseados em diferentes metodologias.12, 19 No entanto, já foram descritas algumas regiões cerebrais como estando potencialmente relacionadas com o desenvolvimento de depressão, tais como: lobo frontal esquerdo, córtex pré-frontal bilateral, córtex occipital direito, lesões esquerdas nos gânglios da base e lesões do hemisfério esquerdo, sobretudo lesões subcorticais.18, 19 Va taja et al20 num estudo de RM cerebral, relatou que a depressão após AVC era mais significativa quando existiam lesões isquémicas no circuito préfronto subcortical sobretudo do hemisfério esquerdo. A investigação das regiões neuroanatómicas atingidas pelo AVC pode facilitar a generalização dos resulta dos entre estudos e levar a um maior conhecimento sobre a fisiopatologia da depressão pós-AVC.11 A depressão tem sido fortemente associada também à doença coronária,21, 22 bem como a outras doenças crónicas como HTA 23, 24 e DM,25 que são fatores de risco partilhados com a doença cerebro vascular. A elevada incidência de depressão após acidente vascular cerebral e após enfarte agudo do miocárdio pode refletir esta partilha de fatores de risco ou sugerir a existência de um outro mecanismo vascular em que a lesão isquémica poderá desregular os processos cerebrais envolvidos no humor.6, 18 Por outro lado, os mecanismos subjacentes a esta associação poderão estar relacionados com estilos de vida pouco saudáveis, como o excesso de peso, tabagismo, diminuição do exercício físico, consumo de álcool, tão comuns entre os indivíduos deprimidos.23,26 A disfunção do sistema nervoso autónomo, a desregulação do eixo hipotálamo-hi pófise-adrenal, processos inflamatórios27 e ateros cleróticos, lesões da substância branca cerebral28 e o aumento da atividade plaquetária têm sido descritos como podendo estar envolvidos.21, 29 Vários modelos patogénicos têm sido propostos para explicar a elevada prevalência de depressão pós-AVC. Por um lado, a vulnerabilidade psicos social onde a depressão é considerada uma reação compreensível à doença cerebrovascular face à limitação de quem perceciona a sua nova condição, nomeadamente em termos de dependência, grau de incapacidade e suporte social.30 por outro lado, as agressões isquémicas podem afetar diretamente os mecanismos neuronais, provocando uma alteração nos circuitos fronto-subcorticais, a nível dos gânglios da base e do sistema límbico, originandouma hiporregulação serotoninérgica e monoaminérgica.4, 30
As hipóteses das aminas biogénicas e das citoquinas são as principais teorias relacionadas com a origem biológica da depressão pós-AVC. segundo a hipótese das aminas biogénicas, as lesões isquémicas poderão levar à interrupção do transporte axonal das aminas nas vias ascendentes do tronco para o córtex cerebral, levando à diminuição de serotonina e noradrenalina nas estruturas límbicas e núcleos da base, originando os sintomas depressivos. O líquido cefalorraquidiano de doentes pós-AVC possui níveis mais baixos de ácido hidroxi-indolacético, um metabólito da serotonina.30, 31
A hipótese das citoquinas pressupõe que algumas das citoquinas pró-inflamatórias, como a IL-1, TNF-a, IL-6; IL-8 e IL-18, que estão envolvidas na iniciação e amplificação da resposta inflamatória à isquemia cerebral aguda, tenham também propriedades depressivogénicas uma vez que a lesão cerebral pode desregular esta atividade pro-inflamatória e levar ao aumento dos mecanismos de perda neuronal, sobretudo nas áreas límbicas. A ativação destas citoquinas despoleta os sintomas depressivos pelo aumento da atividade do eixo hipotálamohipófise-adrenal e do metabolismo dos neurotransmissores como a dopamina, norepinefrina e serotonina.31, 32, 33
Assim, do conhecimento atual sabe-se que não existe uma única causa para a depressão pós-AVC e que esta é uma condição de origem multifatorial sob influência da localização, extensão do dano cerebral e de outras comorbilidades vasculares entre a complexidade dos eventos de vida, mecanismos de coping e personalidade prévia bem como uma multiplicidade de eventos neuronais estruturai se funcionais em resposta à nova condição de incapacidade.26
IMPACTO E PROGNÓSTICO DA DEPRESSÃO PÓS-AVC
A depressão tem um forte impacto na recuperação funcional pós-AVC,34 bem como na mortalidade a longo prazo.4, 12 Segundo Willey et al,35 os doentes com humor deprimido na primeira semana pós-AVC evidenciam maior incapacidade aos 24 meses, facto este independente da gravidade do AVC, de fatores sociodemográficos e de outras comorbilidades médicas. Torna-se assim necessário um diagnóstico precoce e um tratamento atempado de forma a permitir uma melhor reabilitação física e emocional destes doentes.
O risco de morte na década seguinte ao AVC nos indivíduos deprimidos é de 50%, três vezes mais elevado comparativamente aos indivíduos não deprimidos.36 De acordo com May et al,37 o risco de desenvolver um AVC fatal era 3,36 vezes superior nos indivíduos que se encontravam deprimidos, enquanto segundo larson et al,38esse risco relativo foi de2,67após controlar variáveis como HTA,DM e tabagismo.
Os doentes com depressão são mais difíceis de avaliar e de tratar, e consequentemente têm pior qualidade de vida. Por sua vez, o distress, a incapacidade funcional e as alterações fisiológicas associadas às doenças médicas crónicas tornam o curso da depressão mais desfavorável.4 Contudo, segundo Astrom et al,15 60% dos doentes com depressão precoce recuperam, enquanto os restantes apresentam maior risco de desenvolvimento de depressão crónica. Assim, os episódios depressivos com remissão precoce (1-2 anos após AVC) poderão representar um conjunto de reações transitórias ao evento, com remissão mais provável baseada na regeneração neuronal e em mecanismos bioquímicos. Por sua vez, a depressão mais prolongada poderá corresponder a alterações neuropatológicas com impacto duradouro no humor.39 Portanto, o prognóstico da depressão parece estar dependente da altura em que surge no processo de reabilitação após o AVC, sendo de salientar que os fatores predisponentes podem variar ao longo de todo o processo, de que são exemplos o apoio social e o nível de deterioração cognitiva.8, 15, 40
CONCEITO DE DEPRESSÃO VASCULAR
Ainda a favor da importância dos fatores biológicos na depressão no contexto de doença vascular cerebral, está o conceito de depressão vascular. Esta entidade surge na presença de fatores de risco vasculares e acompanha-se de défice neuropsicológico e patologia vascular cerebral detetada em exames de imagem. Refere-se à depressão de início tardio, após os 50 anos, em que os sintomas depressivos resultam de processos neurobiológicos que se seguem à lesão vascular dos circuitos fronto-subcorticais e portanto à disrupção progressiva e sequencial das conexões envolvidas na regulação do humor e das funções executivas. Daí a depressão vascular também poder estar associada ao desenvolvimento de quadros demenciais.4, 28, 41 Este tipo de depressão associa-se a maior número de anomalias neurorradiológicas, maior défice cognitivo, maior incapacidade funcional, ausência de história familiar de patologia de humor e menor desadequação prévia da personalidade. Smith et al42 demonstrou que os fatores de risco cerebrovasculares elevados estão relacionados com a maior prevalência de hiperintensidades cerebrais em indivíduos mais velhos (> 55 anos) com perturbação depressiva major, o que está de acordo com a já conhecida relação entre fatores de risco cerebrovasculares e hiperintensidades cerebrais em indivíduos deprimidos.28 A hipótese da depressão vascular defende uma correlação bidirecional entre fatores de risco cerebrovasculares e depressão, que se confirma com a existência de hiperintensidades da substância branca nos indivíduos com depressão de início tardio e no aumento do risco de AVC e demência.43 As lesões vasculares poderão ou não ser clinicamente evidentes antes do aparecimento dos sintomas depressivos. Estas lesões cerebrais “assintomáticas” poderão de facto não o ser, daí surgir o termo silencioso: na realidade são lesões cerebrais que podem causar sintomas psiquiátricos, como depressão, de forma independente dos mecanismos psicológicos.44
Assim, o risco de depressão poderá encontrar-se no final de um continuum, pelo que o tratamento dos fatores de risco vascular poderão ajudar a prevenir a ocorrência de depressão nas idades mais tardias, com implicações óbvias nas estratégias de tratamento destes indivíduos em risco.42
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-AVC
Os antidepressivos no geral são benéficos através de duas vias: 1) ação nos núcleos monoaminérgicos (núcleos da rafe, locus coeruleus e área tegmentar ventral) que modulam as vias cortico-estriado-pálido-tálamo-corticais, que se iniciam no córtex préfrontal e se propagam para o globo pálido, substância nigra e tálamo, e estão envolvidas nas funções executivas e na regulação afetiva;45 2) promoção da secreção de neurotrofinas que favorecem a recuperação neuronal, da qual é exemplo paradigmático o BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) que aumenta durante o tratamento com antidepressivos.46
Vários estudos suportam a eficácia da medicação antidepressiva na depressão pós-AVC, nomeadamente com o citalopram, a nortriptilina e a fluoxetina,47 contudo, muitos destes estudos não mencionam a dose ou a duração da utilização do antidepressivo.26 Num estudo com dupla ocultação realizado por Robinson et al,48 a nortriptilina mostrou ser superior ao placebo e à fluoxetina quanto à remissão da sintomatologia depressiva. Noutro estudo, a sertralina demonstrou superioridade em relação ao placebo na prevenção da ocorrência de depressão pós-AVC.8O estudo de Mikami et al49 em indivíduos não deprimidos após AVC revelou que a descontinuação da terapêutica com escitalopram ao fim de 12 meses estaria associada ao desenvolvimento de sintomas depressivos. Contudo, Hacket et al,50 em 2005, numa revisão sistemática não encontrou uma evidência sólida relativamente ao uso dos antidepressivos na remissão ou prevenção da depressão pós-AVC. Alguns estudos sugeriram mesmo um risco aumentado de AVC com o tratamento antidepressivo. No estudo de Smoller et al51 realizado em mulheres pós-menopausa, mais propensas a eventos vasculares, verificou-se um risco superior de AVC de 45% com o uso de ssris (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors), comparativamente a mulheres não medicadas com antidepressivos. No entanto, isto deve ser analisado com cautela, uma vez que o uso de antidepressivos pode ser um marcador da gravidade da depressão pelo que o aumento de enfartes poderá ser atribuído à gravidade da depressão e não apenas ao efeito do antidepressivo.52
Narushima et al53 demonstraram que 12 semanas de tratamento com antidepressivo após um AVC, iniciado nos primeiros 6 meses após o evento, melhorava a função executiva avaliada 21 meses após o tratamento, efeito esse independente da melhoria da depressão.
Os doentes deprimidos pós-AVC podem apresentar uma recuperação semelhante aos não deprimidos mas, com a alta e sem a assistência hospitalar intensiva, tendem a apresentar uma queda significativa em termos de recuperação funcional.54 Os efeitos negativos da depressão não se esgotam nos primeiros meses após o evento vascular, daí ser imperativo uma intervenção consistente e duradoura. Vários estudos têm demonstrado a eficácia da intervenção psicossocial na depressão fora do contexto de AVC,55 sugerindo a possibilidade de um efeito igualmente benéfico entre a população pós-AVC deprimida. Mitchell et al56 verificou que uma intervenção comportamental e psicossocial juntamente com a terapêutica antidepressiva seria mais vantajosa do que o uso isolado de antidepressivos na depressão pós-AVC, sobretudo na remissão a longo prazo. Nesse estudo, a intervenção consistiu numa maior acessibilidade a material informativo sobre e recuperação após um AVC e sobre a depressão no geral; na facilitação de medicação antidepressiva diária nas primeiras semanas de tratamento; no contacto telefónico semanal realizado por enfermeiras especializadas; e no incentivo a uma maior participação das famílias e cuidadores em todo o processo de reabilitação. A entrevista motivacional, o treino de resolução de problemas e a modificação comportamental são componentes essenciais na intervenção psicoterapêutica ao doente deprimido pós-AVC uma vez que as limitações cognitivas e físicas que lhe são impostas obrigam-no a desenvolver novas estratégias de adaptação à sua condição, numa fase em que o pessimismo domina toda a vida psíquica.57
Neste sentido a psicoterapia de suporte é fundamental para o individuo afetado bem como para os que o rodeiam, sobretudo quando dirigida à reação à doença, à incapacidade funcional e ao grau de dependência, às sequelas e ao autoconceito.
CONCLUSÕES
Se a depressão na população geral é multicausal, os estudos de depressão na população com AVC devem ser vistos também como tal, não devendo ser descurados fatores como a incapacidade funcional, a localização da lesão, a dependência social e o prognóstico do AVC em termos de reabilitação. A depressão pós-AVC tem origem multifatorial, com contribuição de fatores psicológicos e orgânicos; no entanto, parecem existir processos disfuncionais de base orgânica que apesar de subtis podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas depressivos, mesmo que não sejam valorizáveis em termos neurológicos.
O campo da farmacoterapia é ainda pautado por controvérsia, o que impõe a necessidade de levar a cabo mais estudos para esclarecimento das dúvidas existentes. No entanto, a prática clínica tem contribuído para a noção de que a utilização de antidepressivos é uma mais-valia no tratamento destes doentes.
A depressão é uma importante complicação do AVC que dificulta a reabilitação e a recuperação, comprometendo a qualidade de vida do doente. Reconhece-se a importância de homogeneizar a metodologia dos diferentes estudos sobre esta temática muito provavelmente sub-reconhecida, subdiagnosticada e sub-tratada.
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