Treino sensorio-motor e reorganização neural pós-AVC - estudo de caso clínico

Estudos revelam que os sobreviventes de AVC expressam consistentemente insatisfação relativamente à recuperação do membro superior afetado. Mesmo quando as deficiências que persistem são leves, essas deficiências influenciam negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Até 89 % das pessoas com hemiparesia demonstraram défices sensoriais do membro superior, em vários domínios, como o tato, temperatura, peso, rugosidade, textura e/ou discriminação de forma. Apesar destas evidências, os protocolos de reabilitação continuam a concentrar-se no comprometimento motor, ignorando os défices sensoriais. Curiosamente, os estudos recentes em que as tarefas exigiam o uso da mão em tarefas de discriminação sensorial, obtiveram bons resultados nas RM funcionais, tanto a nível sensorial como motor.

Um destes estudos de caso, utilizando tractografia por RM, relatou um ressurgimento de ativação no córtex somatosensorial primário ipsilesional e secundário bilateral. A tractografia por RM é um método de modelagem das conexões da matéria branca no cérebro humano in vivo. Assim como existe uma forte correlação entre a integridade estrutural do trato corticoespinhal pós-AVC e a função motora, também o componente sensorial da radiação talâmica superior (sSTR), que inclui ligações aferentes para o córtex somatossensorial, é uma importante medida da reorganização da matéria branca, apesar de ainda não ser certo que seja um método sensível à reorganização provocada pelo treino de estimulação sensorial.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de um programa de 2 semanas de treino sensório-motor da extremidade superior para indivíduos pós-AVC. A hipótese a comprovar seria de que o treino resultaria em melhoria motora e da função sensorial da extremidade superior que seria acompanhada de reorganização neural funcional e estrutural.

Apresentação de caso clínico

Participante 1: Homem, destro, de 75 anos, um ano após o AVC (na cápsula interna direita, a lesão estendia-se para o núcleo lenticular, tálamo e córtex insular). O volume da lesão, medido por RM, foi de 14,3cm^{3 (ver fig.)}

Afecção Sensorio-motora: O participante 1 teve hemiparesia e perda de sensibilidade na mão esquerda, incluindo perda da discriminação quente/frio (identificado durante o treino) e percepção discriminação e desempenho táctil prejudicados. A função motora medida pela The Wolf Motor Function Test (WMFT) e o desempenho medido pelo Box and Block Test e pelo 9-hole Peg Test também foram prejudicados. O participante relatou uso limitado do braço/mão no Motor Activity Log.

Participante 2: Mulher, destra, de 63 anos, nove meses após o AVC (na cápsula interna esquerda e coroa radiada). O volume da lesão foi de 2,1 cm^{3 (ver fig.)}.

Afecção Sensorio-motora: A participante 2 teve afecção da discriminação bilateral do quente/frio e da percepção do toque. Desempenho tátil e propriocepção diminuídos na mão direita. Testes Motores identificaram um deficit leve objetivo e auto- referido no e uso da mão direita.

Tratamento

Os participantes realizaram um programa de treino, 5 dias/semana, durante 2 semanas. As sessões diárias duraram 4 horas, com intervalos dados mediante solicitação. Ambos os participantes completaram os 10 dias de treino. Os fisioterapeutas registaram o tempo/tarefa para cada participante em cada tarefa. Para os participantes 1 e 2, a média de tempo de treino/dia foi de 203 minutos e 215 minutos, com média de número de tarefas por dia foi de 9,1 e 7,6, e com a média de tempo/tarefa de 22 minutos e 28 minutos, respectivamente.

A intervenção baseou-se nos seguintes princípios:

• A intensidade do tratamento foi adaptada da constraint-induced movement therapy .
• As tarefas eram principalmente unilaterais, baseados no conceito de utilização forçada, apenas <10 % eram bi-laterais, dependendo da capacidade do participante e estrutura da tarefa.
• Para forçar uma demanda sensorial, a maioria das tarefas foram realizadas com uma cortina pendurada entre o participante e a atividade. Se tirar a visão tornou a tarefa muito difícil ou se a visão não tinha relevância para a tarefa (como na discriminação quente/frio), o fisioterapeuta removia a cortina.
• Foram usadas uma variedade de tarefas (listados na Tabela). Estas foram desenvolvidas com o objetivo de exigir a discriminação sensorial de temperatura, pesos, texturas, formas e objetos no contexto da exploração ativa com a mão afetada.
• Maior variedade de tarefas tem sido associada à manutenção da motivação e atenção. As tarefas foram progredindo em dificuldade, com base no desempenho e deficiências específicas do participante.
• Feedback verbal foi sendo fornecido pelos fisioterapeutas, e as tarefas foram modificados e/ou os participantes foram assistidos quando necessário compensar um défice motor.

Resultados

Conclusão

• O treino sensório-motor, usando um protocolo focado na manipulação manual e discriminação sensorial, pode ser um método eficaz para melhorar a função sensorial e motora pós-AVC.
• Pesquisas adicionais são necessárias para identificar as melhores medidas da função sensorial.
Finalmente, o potencial de recuperação sensorial parece fortemente relacionado com a integridade do sSTR, no entanto, estudos futuros devem olhar para mudanças estruturais em outros componentes da rede de discriminação sensorial.Borstad AL, Bird T, Choi S, Goodman L, Schmalbrock P, Nichols-Larsen DS. Sensorimotor training and neural reorganization after stroke: a case series. J Neurol Phys Ther. 2013 Mar;37(1):27-36.

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