AAS na prevenção primária: recomendações e riscos

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É indiscutível o papel do ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, isto é, em quem já teve IAM ou AVCi. Por outro lado, há um debate sobre o risco x benefício da droga na profilaxia primária. Um artigo de revisão recente da Medical Clinics of North America trouxe alguns aspectos a serem refletidos nesse assunto e vamos comentar criticamente os aspectos principais.

Pensando em profilaxia primária, o primeiro passo é a estimativa do risco cardiovascular. Diversas calculadoras estão disponíveis, incluindo a da Sociedade Brasileira de Cardiologia, mas a mais utilizada mundialmente é o escore global de risco de Framingham. Atenção aqui: o escore original de Framingham estimava o risco de doença coronariana em 10 anos. O novo escore “global” estima o risco de AVC, IAM, doença arterial periférica e IC e, por ser mais completo, é o indicado e disponível no WB.

Além dos efeitos cardiovasculares, é importante ressaltar que o AAS reduz o risco de câncer de cólon e este efeito é levado em consideração no momento de estimar o risco x benefício do uso. Esse foi o principal ponto de diferença entre o estudo atual da USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), ligada à sociedade de clínica médica dos EUA (ACP), e o FDA. A agência regulatória americana, há alguns anos, não recomendava o AAS como prevenção primária, mas seus estudos só levaram em consideração os benefícios cardiovasculares – e não os neoplásicos.

A meta-análise realizada pela USPSTF é uma das evidências mais recentes e abrangentes, porém ainda insuficiente para responder a todas as perguntas. Há dois pontos “pacíficos”: o paciente de baixo risco não se beneficia do AAS e aquele do alto risco faz jus. Os problemas são: (1) identificar qual o ponto de corte baixo x alto risco; (2) manejo do paciente de risco intermediário; e (3) ponderar benefício x risco sangramento.

O indicador QALY (Quality-adjusted life year) foi o parâmetro escolhido para auxiliar nesta tomada de decisão. O quadro 1 reúne as principais indicações de AAS na profilaxia primária pela USPSTF e o Quadro 2 os fatores de risco para sangramento – quanto mais risco, menor o benefício.

Quadro 1: recomendações da USPSTF para profilaxia primária com AAS

50 a 59 anos Risco ≥ 10% (escore ASCVD)	AAS 81-100 mg (nível evidência B)
60 a 69 anos Risco ≥ 10% (escore ASCVD)	AAS 81-100 mg (nível evidência C)

Para pessoas com < 49a ou > 70a, a evidência científica não foi suficiente para uma recomendação. Além disso, as recomendações são as mesmas para ambos os sexos.

Quadro 2: fatores de risco para sangramento com AAS

Idoso	HAS	Tabagismo
Sexo masculino	DM	Uso AINE
Hepatopatia	Trombocitopenia ou coagulopatia	Anticoagulação plena
Nefropatia	Obesidade	Dose e tempo de uso do AAS
Hospitalização doença gastrointestinal ou dor abdominal