Dor crônica após AVC é um sintoma comum que pode ser facilmente ignorado e mal compreendido devido às suas características variáveis, problemas médicos concomitantes ou deficiências na comunicação. O efeito da dor na recuperação de pacientes que sofreram um AVC pode afetar substancialmente sua qualidade de vida futura, impedindo a participação ideal e ganhos durante a reabilitação.
Este artigo tem como objetivo apresentar e esclarecer as principais síndromes dolorosas que acometem pacientes que sofreram acidente vascular cerebral, para auxiliar no diagnóstico e no tratamento.
A Dor Crônica Após AVC
Um em cada 10 pacientes que sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC) sofre de dor crônica e debilitante, tipicamente descrita como “uma dor afiada” ou “uma queimação”. A dor após acidente vascular cerebral é comumente relatada, mas muitas vezes incompletamente gerenciada, o que impede a recuperação ideal do paciente. Isso se deve, em parte, à natureza da dor pós-AVC e à sua presença limitada nas discussões atuais sobre o tratamento do AVC.
As principais condições específicas que afetam pacientes com dor pós-AVC incluem síndrome de dor central após acidente vascular cerebral (CPSP), síndrome de dor complexa regional (SDRC) e dor associada à espasticidade e subluxação do ombro. Cada desordem apresenta suas próprias características, que exigem abordagens específicas para tratamento e compreensão.
Síndrome de Dor Central após AVC (CPSP)
A CPSP é uma forma de dor neuropática causada por dano ou disfunção no sistema nervoso central. Normalmente começa dias ou semanas após um acidente vascular cerebral. Um estudo constatou que 63% dos pacientes foram afetados dentro de um mês, 18% dentro de seis meses e os restantes, 18%, após seis meses.
Os pacientes podem experimentar hiperalgesia (reação anormalmente dolorosa a um estímulo doloroso) ou alodinia (dor em resposta a um toque leve, contato com roupas ou lençóis, correntes de ar, etc.). A alodinia é relatada em dois terços dos pacientes com CPSP.
A prevalência de CPSP entre pacientes com AVC é de 8%, mas pode variar de 1-12%. É uma dentre as várias dores pós-derrame, que também incluem dor de cabeça e dor musculoesquelética, especialmente a dor relacionada ao movimento anormal do ombro.
Síndrome da Dor Regional Complexa (SDCR)
A síndrome dolorosa regional complexa, por vezes referida como distrofia simpático-reflexa, é uma condição caracterizada por dor em queimação, aumento da sensibilidade à estimulação tátil e alterações vasomotoras, incluindo edema e alterações na temperatura e cor da pele.
Idade, sexo, lado de envolvimento e causa do AVC não mostram predisposição à SDCR, porém fatores como pior recuperação funcional do paciente aumentaram significativamente o risco.
A teoria clássica afirma que a SDCR é o resultado da hiperatividade local do sistema nervoso simpático. Isso é apoiado por dados que mostram uma alteração na regulação da temperatura entre os membros afetados e não afetados em pacientes com a síndrome.
Outros mecanismos têm sido propostos, incluindo a sensibilização da via sensorial somática, a hiperativação das respostas inflamatórias e a queda na oxigenação sanguínea.
Dor Associada à Espasticidade
A espasticidade é uma contração involuntária – e muitas vezes dolorosa – dos grupos musculares, que ocorre devido ao excesso do reflexo de estiramento. Pode ser vista com lesões no sistema nervoso central, que incluem insultos do neurônio motor superior, e é comumente vista no AVC como uma sequela a longo prazo.
A prevalência de espasticidade após o acidente vascular cerebral pode ser bastante variável, e foi relatada como em desenvolvimento em 17 a 43% dos pacientes três a 12 meses após um acidente vascular cerebral.
Uma das consequências devastadoras da espasticidade é o desenvolvimento de contraturas. Nesse estágio, o corpo e o tendão do músculo encurtaram-se em função da hiperatividade crônica, e o membro pode ter se tornado irreversivelmente não funcional. Embora a espasticidade possa estar presente na ausência de dor, as contraturas costumam ser bastante dolorosas. Além disso, os membros espásticos e imóveis apresentam um risco aumentado para a quebra da pele, o que pode gerar mais complicações dolorosas.
Dor por Subluxação do Ombro Hemiplégico
Quando um membro hemiplégico é deixado sem suporte, forças externas podem causar um estresse extra naquela articulação, levando à subluxação. O membro mais comumente envolvido em síndromes de dor pós-AVC é o braço na articulação do ombro, provavelmente devido aos efeitos da gravidade. Isso geralmente ocorre durante os estágios iniciais da recuperação do AVC, quando o membro está flácido e deve ser cuidadosamente monitorado no ambiente de internação aguda. A prevenção da subluxação deve ser considerada em todos os pacientes hemiplégicos e começa com o suporte adequado do membro, enquanto o paciente está na cama ou em tratamento fisioterapêutico.
A subluxação do ombro é apenas uma das muitas complicações potencialmente dolorosas da hemiplegia específica da articulação do ombro. O termo dor no ombro hemiplégico tem sido amplamente utilizado para descrever a dor no ombro em pessoas com AVC, incluindo subluxação, alterações sensoriais, desequilíbrio muscular e capsulite adesiva, bem como CRPS e espasticidade.
Dor Crônica Após AVC – Tratamento
Os tratamentos medicamentosos de primeira linha para a dor crônica após AVC incluem amitriptilina (um antidepressivo) e gabapentinoides (anticonvulsivantes). O tratamento de segunda linha inclui opióides (como o tramadol) e outros anticonvulsivantes (como lamotrigina e carbamazepina). Se os medicamentos não funcionarem, uma terapia não invasiva chamada estimulação magnética transcraniana (TMS) deve ser considerada. A TMS envia pulsos curtos de campos magnéticos para o cérebro.
Os pacientes que não respondem de forma satisfatória ao tratamento medicamentoso, porém apresentam resposta ao TMS, podem ser considerados candidatos ao tratamento cirúrgico definitivo. Os tratamentos envolvem a inserção de eletrodos na membrana que cobre o cérebro (estimulação do córtex motor) ou no próprio cérebro (estimulação cerebral profunda).
A dor crônica após AVC é tratável. O reconhecimento da síndrome por si só pode ser tranquilizador para o paciente, mas o acompanhamento do médico especialista em dor é fundamental para se alcançar o objetivo do tratamento.
Artigo publicado em: 13/12/2016.
Artigo atualizado em: 25/02/2019.
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